Formulaire de demande de financement pour la campagne Non aux boissons gazeuses des TNO 2012

Pour faire une demande de financement pour un ou plusieurs projets, veuillez remplir et envoyer le présent formulaire. Une fois le formulaire envoyé, vous recevrez un courriel de confirmation automatisé. Si vous ne recevez pas le courriel en question, écrivez à l’adresse courriel suivante : healthpromotion@gov.nt.ca. 

La date limite est le 6 janvier 2012.

* Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque

Pour quel programme de financement faites-vous une demande?*

Non aux boissons gazeuses    Le financement pour les vidéos

Le projet scolaire de sensibilisation à l’échelle de la collectivité    Le Club des cent et moins   

Tous les projets de financement

Coordonnées

Collectivité*
Nom de l’école*
Administration scolaire*
Nom du directeur*
Personne-ressource*
Courriel de la
personne-ressource*

 L’objectif de votre projet*

Voici quelques exemples d’objectifs :

  • Accroître la sensibilisation à l’importance de manger sainement en menant des activités dans les classes, à l’échelle de l’école et à l’échelle de la collectivité.
  • Augmenter la consommation de nourriture saine dans votre classe ou votre école.
  • Promouvoir les aliments traditionnels.
  • Promouvoir la vie active par l’intermédiaire du Club des cent et moins (pour les écoles de moins de 100 élèves).
  • Fournir des activités éducatives afin de promouvoir une alimentation saine et une meilleure compréhension des effets nocifs des boissons sucrées.
  • Renforcer la capacité de vos élèves à préparer de la nourriture et des collations santé.

Inscrivez vos objectifs de projet :

Description du projet*

La description de votre projet doit comprendre une composante éducative. Si vous sélectionnez plus d’un programme de financement, veuillez inclure une description de projet pour chaque demande de financement. (p. ex. Non aux boissons gazeuses, le projet scolaire de sensibilisation à l’échelle de la collectivité, le Club des cent et moins).

  Description du projet
Non aux boissons gazeuses :
Le financement pour les vidéos :
Le projet scolaire de sensibilisation à l’échelle de la collectivité :
Le Club des cent et moins :
   

Liste des partenaires*

Parents     Élèves    Aînés    Commerces    Professionnels de la santé   

Organismes communautaires     Coordonnateur des loisirs    Nutritionnistes   

Autres    Si vous avez sélectionné « autres », veuillez préciser :

Financement

Le financement offert repose sur le nombre d’élèves.

Nombre d’élèves

Non aux boissons gazeuses

 Le financement pour les vidéos

Le projet scolaire de sensibilisation à l’échelle de la collectivité

Le Club des cent et moins
De 1 à 50 élèves 750,00 $ 500,00 $

750,00 $

1 500,00 $
De 51 à 100 élèves 1 000,00 $ 500,00 $

1 000,00 $

2 500,00 $
De 101 à 140 élèves 1 250,00 $ 750,00 $

1 250,00 $

Pas admissible
De 141 à 200 élèves 1 500,00 $ 750,00 $

1 500,00 $
De 201 à 325 élèves 1 750,00 $ 1 000,00 $

1 750,00 $
Plus de 325 élèves 2 000,00 $ 1 000,00 $

2 000,00 $

 

Inscrivez le montant du financement : 750,00 $ 1 000,00 $ 1 250,00 $ 1 500,00 $ 1 750,00 $ 2 000,00 $
2 500,00 $ 3 000 $ 3 500 $ 4 000 $ 4 500 $  
Autres Si vous avez sélectionné « autres », veuillez inscrire un montant

Budget

  Budget estimé
($)		 Budget réel
(à remplir et à envoyer au plus tard le 15 mars 2012)
Non aux boissons gazeuses Ressources alimentaires*  
Ressources non-alimentaires*  
Le financement pour les vidéos  
Le projet scolaire de sensibilisation à l’échelle de la collectivité  
Le Club des cent et moins  

 

Afin d’être admissibles, les organismes doivent accepter les conditions suivantes :

J’accepte de fournir un rapport financier de fin d’exercice qui montre le montant réel d’argent dépensé une fois que toutes nos activités auront été réalisées (il est recommandé de garder les reçus à des fins de vérification.
J’accepte de fournir un compte rendu des activités de tous les projets que le financement a permis de réaliser.
J’accepte de rembourser au ministère de la Santé et des Services sociaux tout l’argent du financement qui n’a pas été utilisé.
J’accepte de remplir et d’envoyer les sondages et les formulaires d’évaluations afin d’évaluer l’efficacité du programme et d’aider à la planification des versions futures de Non aux boissons gazeuses.
J’accepte que l’on me contacte pour obtenir de plus amples renseignements qui pourraient être employés dans un rapport, le site Web ou les médias.
J’accepte de fournir les formulaires de consentement de tous les gens qui se retrouvent dans une vidéo.